• La separación del financiador y el prestador es un retroceso

La capacidad de respuesta del Sistema Nacional de Salud incluye el cumplimiento de obligaciones, en modo correcto, frente a las necesidades de la población; y por tanto, de responder ante las consecuencias “no deseadas” de los actos médicos y de salud. El Sistema Nacional de Salud debe contar con una ruta clara, que evite que los ciudadanos tengan que recurrir a tediosos procesos judiciales para alcanzar justicia. Aunque parezca increíble, ese tema en nuestro país es materia de controversia, debido a que las instituciones pretenden trasladar la responsabilidad a los profesionales de la salud, y solo en último caso a las propias instituciones de salud. 

Como sabemos, en el sector público las funciones de financiamiento y prestación en salud están unificadas en una misma institución; por ejemplo, EsSalud, el Ministerio de Salud, los establecimientos de salud de los gobiernos regionales, los municipios, entre otros. No se incluye al Seguro Integral de Salud (SIS) porque funciona como un programa presupuestal para el alivio de la pobreza, de acuerdo con el DS 058-2011-PCM. En consecuencia, en sentido estricto, no es una institución de seguridad social en Salud. 

En el caso de los usuarios que hacen uso de los servicios privados por estar adscritos a las aseguradoras privadas, la situación es distinta. Las instituciones que venden seguros médicos eluden la responsabilidad sobre los actos médicos y de salud debido a que consideran que su rol es solo financiero, de pagadores. Por eso quienes deberían asumir la responsabilidad son los proveedores de los servicios de salud; es decir, los profesionales de la salud y las clínicas. Nótese la diferencia. Esa es la “ventaja” que otorga la separación de funciones que implica, por un lado, instituciones que funcionan solo como financiadoras o pagadoras y, por el otro, instituciones únicamente prestadoras o proveedoras de los servicios de salud.

La institución financiera o pagadora que pone el precio y vende las pólizas a los usuarios, establece los protocolos de atención que detallan los procedimientos y la terapia que el propio pagador “reconoce o cubre”, y que escoge y selecciona a las clínicas o los establecimientos de salud que realizarán los actos médicos o de salud. –y además aprueba las tarifas– está excluida de responsabilidad alguna. Parece lógico que quien vende una póliza de seguro médico o de salud se haga responsable también del cumplimiento irrestricto y correcto de cada una de las cláusulas que esta contiene; en caso contrario, que asuma sus consecuencias. 

La separación de funciones de financiador-prestador en el Sistema Nacional de Salud, vista desde el punto de vista de los derechos de los usuarios y consumidores de los servicios de salud, es un retroceso. Es necesario que Susalud, el Ministerio de Salud y el Poder Ejecutivo corrijan esta elusión de responsabilidad en detrimento de los usuarios y consumidores de los servicios de salud. Y de ser el caso, se acuda con una iniciativa legislativa ante el Congreso de la República. 

La separación de funciones en financiadoras y prestadoras de las instituciones de salud implica el aumento de la segmentación y la fragmentación del Sistema Nacional de Salud. Además las relaciones entre los financiadores y los prestadores son acompañadas de negociación y conflicto, sobre la base de auditorías que tienen como ingrediente fundamental el ejercicio de derechos de los usuarios y consumidores de los servicios de salud, con el agravante que están excluidos de esa relación. 

En el Perú se realizan más de 200 millones de actos médicos al año. Eso significa, que serían necesarios un número similar de auditorías de salud y financieras para establecer una relación justa y equitativa. Además, los desacuerdos de cada una de las auditorías, puede llevar a un embalse de litigios y morosidad en los pagos de los financiadores hacia los proveedores de salud. Los costos de las auditorías y de la morosidad, como es natural, son trasladados al precio de los servicios médicos.

La separación de funciones en instituciones financiadoras e instituciones proveedoras de servicios de salud presupone un adecuado mecanismo de intercambio prestacional con tarifas preestablecidas y con mecanismo de interoperabilidad en todo el territorio nacional. Eso no existe en nuestro país. El ejemplo más saltante es que, a pesar de haber transcurrido más de 11 años de la promulgación la Ley que aprueba el Plan Esencial de Prestaciones de Salud (PEAS), aún no se ponen de acuerdo en una tarifa aceptada por todos los componentes del Sistema Nacional de Salud. Además, la experiencia de la negociación del SIS, que incluyó el conato de estatización de las clínicas privadas para la atención de los pacientes afectados con el Covid-19, ha demostrado las dificultades para lograr ese tipo de acuerdos. El resultado es que solo alrededor de 20 pacientes han sido atendidos mediante este contrato hasta la fecha. 

Los fondos de las instituciones de seguridad social en salud son intangibles. La creación de un Sistema de Salud Unificado implica reducir la segmentación y la fragmentación bajo la rectoría del Ministerio de Salud para lograr la Seguridad Social Universal en Salud. ¡La separación de funciones financiador-prestador en salud es un retroceso!